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IT21の会（平成30年3月）第227回議事録

日時：2018年3月2日（金）18:30～20:30
場所：東京ウィメンズプラザ　第二会議室
参加者：20名＋講師、およびアシスタント2名＝計23名

配布資料：
　IT21-1803-0-###　CPD参加票
　IT21-1803-1　　　事例から学ぶITサービスの高信頼性化へのアプローチ
　IT21-1803-2　　　システム障害事例　「サーバ貸出サービスで、データ消去/情報漏えい」
　（未採番）　　　　情報処理システム高信頼化教訓集ダイジェスト　2016年度版

議事：　※参集率が悪く10分繰り下げて開始（18:40～）
[1] ワークショップ
　タイトル：グループ演習で、システム障害の教訓を学ぼう
　講師：目黒　達生氏
　　　　独立行政法人情報処理推進機構ソフトウェア高信頼化センター　研究員
　アシスタント：
　　　　齋藤　毅氏
　　　　村岡　恭昭氏
　構成：4グループ編制（5名x3＋4名x1）　※運営役員は運営のため参加せず。
　概要：
　・講師及びアシスタント2名の紹介
　・システム障害事例の団体・企業の情報をOpenにし、教訓の形にして相互で
　　共有化することを目的に活動を開始した。
　・当初は障害という性格からなかなか情報提供をうけられなかったが、
　　徐々に教訓化共有の目的が理解され提供されてきた。成果として
　　教訓集などを作成。
　・本日のワークショップでの事例、およびワーキングの説明
　　- 事例説明
　　　サーバ貸出サービスを行っている情シスでの事例
　　　メールシステムの更新の際、担当者Bの個人的な更新プログラムにて行った。
　　　（1）このプログラム内に対象外のサーバ群のファイル削除命令が修正されずに
　　　　取り残されており、これにより、全て（バックアップファイル含む）が
　　　　消去されてしまった。
　　　（2）この修復の為、オープンな復活プログラムを使用し復旧を試みたが
　　　　想定外のファイルが生成され、かつ部外者からも参照できる形式となり
　　　　情報漏洩してしまった。
　　- 今回は時間の関係から（1）の全てのファイルを消去してしまった事案のみ
　　　について　ワーキングを行う。
　・ワーキングステップの説明
　　- 問題点（事象）の抽出を行う。その後、これら問題点（事象）についての
　　　原因について「なぜなぜ」分析を行う。ここまでを最初のワーキング
　　　として実行する。
　　- 上記の原因分析結果を踏まえ、対策を検討してもらう。
　　　基本的に原因の反語が対策となるのが一般的。
　　　（例：何々を行ったことが原因 → 何々を行わないようにする）
　　- 教訓を簡潔な表現、かつキャッチーな表現で作成し、グループ毎に
　　　プレゼンをしてもらう。
　・ワーキングの留意点
　　- 注意事項
　　　（1）相手の意見は否定しない
　　　（2）どれも正解　→　想像してもらうのが今回の作業中の眼目
　　　（3）IT技術以外の知識、経験も重要
　　- 障害原因の分析にあたって
　　　* 直接原因を発見し根本原因（上位概念）を追求する。
　　　* 3つの観点による分析が有効
　　　（1）IT運用/開発プロセスの観点 → 誤りが起きた原因と見逃した原因を分析
　　　（2）関係性の観点　m-SHELモデルをベースに要因の洗い出し
　　　（3）人間特性の観点
　　　　　1. 生理学的特性（緊張、ストレスなど）
　　　　　2. 認知的特性（思い込み、正常化偏見など）
　　　　　3. 社会心理学的特性（権威への服従など）
　・19:20～19:45　問題点抽出と原因分析までをおこなった。
　・19:45～20:15　対策を議論し教訓化まで。
　・20:15～20:30　各グループの教訓についての発表
　　　Aグループ
　　　　教訓「バックアップは大事だよ。そだね～（ハートマーク）」
　　　　バックアップデータの消失が問題で方式として回避することは考えられたはず。
　　　Bグループ
　　　　教訓「コミュニケ―ションを図り、全員参加でシステムを運用すべし!!!」
　　　　障害は担当者Bが単独でつっぱしたためのもの、他者はまったく関われて
　　　　いなかったという点を重要と考えた。
　　　Cグループ
　　　　教訓「1. 皆で担当B氏の能力を持とう！」
　　　　教訓「2. プログラマとテスタの分離!」
　　　　担当B氏がとびぬけて能力が高く組織としてそれに依存していた。
　　　　B氏同等の能力を共有できていれば本件問題は組織的に解決でき、また、
　　　　B氏がプログラムしテストしたことで適正にフィルタがかからなかった。
　　　Dグループ
　　　　教訓「1. 手順を守ることはリスク回避の1歩。」
　　　　教訓「2. 人の暴走を防ぐフェールセーフを作ろう。」
　　　　ペア―で1つ1つの作業を推進するなど障害防止の為ヒューマンエラー
　　　　回避策を事前に盛り込むことが重要。手順を守るというのもその一つ。
　　　　教訓1と2で一つの考え。
　・講師講評
　　- 時間のないなかで各グループまったく異なった教訓を考えだすことができ
　　　評価できる。
　　- 本事例で担当者Bを評価するCグループのような意見が出たのは初めて。
　・全体Q&Aは特になかった。
　　一部グループより直接講師へ質問していたものあり。

[2] 初参加者自己紹介　※時間の関係から未実施

[3] その他
　・全員で会場の原状回復をおこない例会終了。

（春原一義 記）